居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書について
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
【概要】
要介護（要支援）認定者が、介護保険の在宅サービス（住宅改修・福祉用具購入・（看護）小規模多機能型居宅介護・居宅療養管理指導は除く。以下同じ。）を利用する場合、「居宅（介護予防）サービス計画〈（介護予防）ケアプラン〉」に基づいてサービスが提供されます。居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護（介護予防）支援事業者（介護支援専門員（ケアマネジャー）等）に依頼する場合、その旨をサービス提供開始前までにあらかじめ、もとす広域連合に届け出る必要があります（※）。
（※）届出のない場合、介護サービスに関する全ての費用について、償還払い（被保険者が一旦費用の全額を負担し、後日もとす広域連合に申請の上7割から9割の給付を受ける方法）となる場合がありますのでご注意ください。
【届出が必要なとき】
（ア）介護保険の在宅サービスを初めて利用するとき
（イ）他市区町村から瑞穂市・本巣市・北方町に転入し在宅サービスを利用するとき
（ウ）要介護認定から要支援認定、要支援認定から要介護認定に変わるとき
（エ）居宅（介護予防）サービス計画を依頼する事業者が変わるとき
（オ）居宅（介護予防）サービス計画を依頼する事業者の事業所番号が変わるとき
（カ）介護保険施設等から退所・退居し、在宅サービスを利用するとき
（キ）小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービスの利用を終了し、在宅サービスを利用するとき
（ク）その他届出忘れなどで届出が必要なとき（後述のとおり原則月またぎ遡り不可）
【届出する人】
本人（被保険者）・本人家族・居宅介護（介護予防）支援事業者
【届出に必要なもの】
① 届出書（以下のうちのいずれか）（※）
≪要介護１～５（見込み）の人の場合≫
≪要支援１・２（見込み）の人の場合≫
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
（※）【届出が必要なとき】の（ウ）から（キ）にもとづく届出の場合、届出書右上の区分を「変更」とし、「変更事由（理由）」と「変更年月日（届出日以降の日付）」の記入をしてください。
② 介護保険被保険者証・介護保険資格者証（認定申請中の人のみ）の原本（※）
（※）②の証が紛失等でお手元に見あたらない場合、届出書と共に当該証の再交付申請書を同時に提出（郵送の場合は、同封）してください。
【届出の方法】
窓口へ持参 もしくは 郵送
１. 介護保険被保険者証の原本と共にもとす広域連合の窓口にて届出を行った場合は、原則その場で届出内容を記載した介護保険被保険者証をお渡しします。
２. 介護保険資格者証の原本と共にもとす広域連合・各市町の窓口にて届出を行った場合は、原則その場で届出内容を記載した介護保険資格者証をお渡しします。
３. 証紛失等で再交付申請書と共に届出を行った場合・郵送にて届出を行った場合・上記１.の届出先が各市町窓口であった場合は、いずれの場合も届出内容を記載した証について、後日もとす広域連合から被保険者送付先へ郵送します。
【届出の期限】
サービス利用開始月の月末まで
※月末の日が閉庁日（土日祝祭日）であった場合は、翌開庁日にもとす広域連合窓口への持参による届出及び経緯説明があった時に限り、月末の日に届出があったものとして取り扱います。ただし、単なる出し忘れ等の理由は認められません。
※郵送での届出の場合は、もとす広域連合への到達日が届出日となります。
【注意事項】
● 原則、月をまたいでの遡っての届出はできませんので、届出日に注意してください。月をまたぐ可能性がある場合には、事前にもとす広域連合までご連絡ください。
● 届出内容の適用開始年月日は、届出日（郵送の場合は、もとす広域連合到達日）以降の日付を有効として取り扱います。そのため原則として、届出が新規の場合は届出日を適用開始年月日として登録し、変更の場合は変更年月日に届出日より前の日付が記載されていたとしても届出日を適用開始年月日として登録します。
● 変更年月日が空白の状態で届出された場合、届出日を届出内容の適用開始年月日として登録します。もとす広域連合において、整合性のチェックは原則行いませんので、届出する際には、ご注意ください。
● 認定申請中で、認定結果が確定する前にいわゆる暫定ケアプランにて介護保険のサービスを利用する場合にも、サービスを利用する前にあらかじめ届出をする必要があります。要介護・要支援認定のうち、どちらかの見込みが立つ場合は、その見込むほうどちらか一方の届出をしてください。どちらになるか見込みが立たない場合には、もとす広域連合においては、「暫定の届出」制度（詳細は、こちら）をご利用ください。
◇「暫定の届出」制度とは、認定結果が出る前にあらかじめ、もとす広域連合へ要介護・要支援認定の両方の場合の届出をしておくことで、認定結果が確定した時に、結果に応じた届出があったものとして登録をする制度です。登録する届出日は、「暫定の届出」の届出日（場合によっては変更年月日）です。
≪必要なもの≫
②介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
※①②の届出書のそれぞれの右上の欄外に「暫定」と記入してください。
※②の届出書の下の欄外に介護予防支援事業者（事業者が地域包括支援センターの場合のみ）からその地域包括支援センターが確認した印（受付印等）を必ず受けてください。印が無い場合、受付できません。
※介護保険資格者証の提出（提示）は不要です。
≪届出方法≫
もとす広域連合 介護保険課 保険係 に 持参 もしくは 郵送
※暫定の届出をするにあたり、必ず居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者双方と調整の上、≪必要なもの》①②の届出書を2枚揃えて届出を行ってください。
◇万が一、確定した認定結果と見込んだ認定が違っていた場合は、被保険者に対して給付がなされないことがないようにする為、事業者が作成した暫定ケアプランを被保険者が自ら作成したもの（自己作成という。）とみなした取扱いをします。自己作成とみなした取扱いをする場合は、暫定ケアプランを作成した事業者と相談の上、可能な限り事業者からもとす広域連合までご連絡ください。
◇要介護・要支援認定のどちらにも該当せず、「自立」となった場合は、介護保険から給付はされませんので、暫定ケアプランにて介護保険のサービスを利用する際は、注意が必要です。
【届出先（問い合わせ先）】
〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地
もとす広域連合 介護保険課 保険係
電話：058-320-2220（直通）
≪各市町窓口≫※以下の窓口では持参での届出のみ可能
瑞穂市：地域福祉高齢課（ココロかさなるＣＣＮセンター）・市民窓口課（巣南庁舎）
本巣市：長寿支援課（本庁）・地域調整課（根尾分庁舎）
北方町：福祉子ども課
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書〈小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用〉
【概要】
要介護（要支援）認定者が、小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護サービス（以下、「小規模多機能型居宅介護等サービス」という。）を利用する場合、小規模多機能型居宅介護等サービス事業者の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した「居宅（介護予防）サービス計画（（介護予防）ケアプラン）」に基づいてサービスが提供されます。小規模多機能型居宅介護等サービスを利用することが決まった場合、その旨をサービス提供開始前までにあらかじめ、もとす広域連合に届け出る必要があります（※）。
（※）届出のない場合、介護サービスに関する全ての費用について、償還払い（被保険者が一旦費用の全額を負担し、後日もとす広域連合に申請の上7割から9割の給付を受ける方法）となる場合がありますのでご注意ください。
【届出が必要なとき】
（ア）小規模多機能型居宅介護等サービスを初めて利用するとき
（イ）小規模多機能型居宅介護等サービスの利用を再開するとき
（ウ）小規模多機能型居宅介護等サービス事業者の変更をするとき
（エ）小規模多機能型居宅介護等サービスを利用中に、要介護認定から要支援認定、要支援認定から要介護認定と変わるとき
（オ）小規模多機能型居宅介護等サービス事業者の事業所番号が変わるとき
（カ）その他届出忘れなどで届出が必要なとき（後述のとおり原則月またぎ遡り不可）
【届出する人】
本人（被保険者）・本人家族・小規模多機能型居宅介護等サービス事業者
【届出に必要なもの】
- ① 届出書（※）
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書〈小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用〉
（※）【届出が必要なとき】の（イ）から（オ）にもとづく届出の場合、届出書右上の区分を「変更」とし、「変更事由（理由）」の記入をしてください。
- ② 介護保険被保険者証の原本（※）≪認定申請中の場合は、こちら≫
（※）②の証が紛失等でお手元に見あたらない場合、届出書と共に再交付申請書を同時に提出（郵送の場合は、同封）して頂ければ、届出をすることは可能です。
【届出の方法】
１. 介護保険被保険者証の原本と共にもとす広域連合の窓口にて届出を行った場合は、原則その場で届出内容を記載した介護保険被保険者証をお渡しします。
２. 証紛失等で再交付申請書と共に届出を行った場合や郵送にて届出を行った場合、上記１.の届出先が各市町窓口であった場合は、届出内容を記載した証について、後日もとす広域連合から被保険者送付先へ郵送します。
【届出の期限】
サービス利用開始月の月末まで
※月末の日が閉庁日（土日祝祭日）であった場合は、翌開庁日にもとす広域連合窓口への持参による届出及び経緯説明があった時に限り、月末の日に届出があったものとして取り扱います。ただし、単なる出し忘れ等の理由は認められません。
※郵送での届出の場合は、もとす広域連合への到着日が届出日となります。
【注意事項】
● 原則、月をまたいでの遡っての届出はできませんので、届出日に注意してください。月をまたぐ可能性がある場合には、事前にもとす広域連合までご連絡ください。
● サービス利用開始年月日については、新規の場合はサービスを初めて利用する予定の日を、変更の場合は変更の事実があった後サービスを初めて利用する予定の日を記載してください。
● 小規模多機能型居宅介護等サービスを初めて利用する日が属する月内においての、利用前の居宅サービス等（※）の利用の有無を必ず記載してください。その内容によって、どの事業者がその月の給付管理を行うか届出をする事になり、誤った内容で届出がなされると、事業者が受ける介護サービスに関する給付がされない事になります。影響が大きいため、必ず事業者と相談の上記載してください。
（※）居宅サービス等：居宅(介護予防)サービス(居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。)及び(介護予防)地域密着型サービス(夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護及び認知症対応型共同生活介護(短期利用型)に限る。)
● 認定申請中の届出の場合は、要介護・要支援認定のどちらになるか未確定状態の為、「暫定の届出」制度と同様に扱います。認定申請中の届出は、届出時点では登録は行わず、認定結果が確定した時に結果に応じた内容で登録を行います。
≪必要なもの≫
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書〈小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用〉
※届出書の右上の給付種別欄は未記載のままで、右上欄外に「暫定」と記入してください。
※介護保険資格者証の提出（提示）は不要です。
≪届出方法≫
もとす広域連合 介護保険課 保険係 に 持参 もしくは 郵送
※暫定の届出をするにあたっては、必ず小規模多機能型居宅介護等サービス事業者と調整の上、届出を行ってください。
● 小規模多機能型居宅介護等サービスの届出は、例外的に【届出が必要なとき】の（エ）「サービスを利用中に、要介護認定から要支援認定、要支援認定から要介護認定と変わるとき」の場合に限り、月を跨いでの届出日の遡りを行います。事実を確認後すみやかに届出をしてください。
【届出先（問い合わせ先）】
〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地
もとす広域連合 介護保険課 保険係
電話：058-320-2220（直通）
≪各市町窓口≫※以下の窓口では持参での届出のみ可能
瑞穂市：地域福祉高齢課（ココロかさなるＣＣＮセンター）・市民窓口課（巣南庁舎）
本巣市：長寿支援課（本庁）・地域調整課（根尾分庁舎）
北方町：福祉子ども課
