様式第４号（第１３条関係）
懲戒処分書
所属	氏名	
職名		
職務の級号給		

(懲戒処分の内容)	
　　　　　　　年　　月　　日

任命権者　　　　　　　　　　　印　	
交付年月日	　年　　月　　日	交付方法