様式第５号（第１３条関係）
懲戒処分説明書
交付年月日	年　　　月　　　日	整理番号	　	
処分者	　任命権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
処分を受けた職員	所属	　	
	職名	　	
	職務の級号給	　	
	氏名	　	
処分の年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
処分の種類及び程度	　	
根拠法令	　	
処分の理由	　	
(教示)
　この処分についての審査請求は、地方公務員法第49条の2及び同条の3の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、公平委員会に対してすることができます。ただし、処分があった日の翌日から起算して1年を経過したときは、することができません。
　この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求についての裁決があったことを知った日から6月以内に、公平委員会を被告(委員長が被告の代表となります。)として提訴することができますが、当該処分についての審査請求に対する公平委員会の裁決を経た後でなければ提訴することができません。ただし、次のいずれかに該当する場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。