様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　　

旧姓使用承認通知書

　　　　　　　　　　様

もとす広域連合長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日申請のあった旧姓の使用については、次のとおり承認します。

　1　承認した旧姓

　2　旧姓使用開始日　　　　　　年　　月　　日

　3　旧姓使用の範囲　　もとす広域連合職員旧姓使用取扱要綱第3条に規定する範囲