様式第1号(第6条関係)
扶養親族届
（　　　　年　　月　　日提出）
任命権者	勤務部課
(所)名		

殿	氏名	　	
　職員の給与に関する条例第15条第１項の規定に基づき次のとおり届け出ます。

届出の理由
□１新たに職員となつた
□２新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある
□３扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居･別居の別	所得の年額	届出事実の	届出の事由	
			（別居の場合は住所）	所得の種類	金額	発生年月日		

								

								
記入上の注意
　１ 「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　２ 「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　３ 「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　４ 「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、就職、離職、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。	
参考　<上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、配偶者が職員の給与に関する条例適用職員であつて、別途扶養手当を受給している場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。>
	
任命権者記入欄
上記のとおり認定する。	取扱者
確　認					
　　　　年　　月　　　日
　　　　　　　　　　氏名