様式第５号(第１９条関係)
(表)
通勤届
年　月　日提出　　年　月　日受理
任命権者

様	所属名	　	主な届出の理由
□新規(異動の場合を含む。)
□住居の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
年　　月　　日	次のとおり確認し決定する。	
	所在地	　			
				取扱者
確　認	任命権者
確認	
	氏名					
	住所	　		　	　	
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券の種類	左欄の乗車券等の額	備考	※確認欄	
								6月の運賃等相当の額の算出基礎	6月の運賃等の額	
1	　	　	km
・	時間　分
・	　	　	　	　	円	
2	　	　	・	・	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	・	・	　	　	　	　	　	
合計	・	・	　	　	　	　	　	
ほかに利用し得る交通機関がある場合その名称及び利用区間等	　	※決定欄	
		条例第15条第1項　該当　非該当	
通勤経路の略図(経路朱線)	□該当
　□条例第15条第2項第1号
　□条例第15条第2項第2号
　　規則第24条
　　(通勤所要回数　　回)
　□条例第15条第2項第3号
　　規則第24条
　　(通勤所要回数　　回)
　　規則第25条
　　□第1号□第2号□第3号
□非該当　理由	　	
	通勤手当支給額	支給始期・終期等	
	円	年月日	開始、改定、終了の別	
	　	・　・	開始、改定、終了	
	　	・　・	条例改正による改定	
	　	・　・	条例改正による改定	

(裏)

記入上の注意
　1　この届出には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しないこと。
　2　「主な届出の理由」欄には、この届出を行う主たる原因の一にのみレ印を付すること。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、○○線等の別を記入すること。
　4　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入すること。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6月)の価格、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入すること。
　6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。
　7　規則第25条に該当する職員の場合は、「ほかに利用し得る交通機関がある場合その名称及び利用区間等」欄にその利用できる交通機関の運行回数及び住居又は勤務公署から当該交通機関の最寄りの駅(停留所等を含む。)までの距離をあわせて記入すること。
　8　往路と帰路の異なる場合は、「備考」欄にその理由を記入し、往路の次に帰路経路を朱書すること。
　(図面には、帰路を朱の点線で示すこと。)
　9　通勤の事情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
　10　届出者は、※印欄に記入しないこと。