様式第１号（第３条関係）

懲戒処分上申書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

所属
所属長氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり規律違反の疑いがあると認められるので上申する。	
規律違反をしたと認められる者	所属　　　　　　　　　　職名	
	氏名　　　　　　　　　　生年月日	
規律違反の年月日	　	
規律違反の場所	　	
規律違反の内容	　	
規律違反の証拠