様式第３号（第１２条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

もとす広域連合職員懲戒審査委員会委員長　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

懲戒審査報告書

　　　年　　月　　日付　　　　　　　　　　　に対する懲戒審査の諮問に基づき審査した結果、次のとおり決定したので報告します。

記

1　懲戒処分の要否

2　懲戒処分の種別

3　その他必要と認める事項