様式第3号(第6条関係)

旧姓使用中止届

年　　月　　日　

　　もとす広域連合長　様

所属名　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり旧姓の使用を中止いたしますので届け出ます。

1　中止する旧姓

2　戸籍上の氏

3　中止年月日

4　中止する理由	
　備考　届出は旧姓の氏とする。