様式第14号
年　月　日

開示請求における地方公共団体等行政文書の写しの交付に必要な費用の免除申請書

(実施機関)　宛

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　もとす広域連合個人情報保護法施行条例(令和５年もとす広域連合条例第２号)第3条第3項の規定により、下記のとおり、保有個人情報の開示請求における地方公共団体等行政文書の写しの交付に必要な費用の免除を申請します。

記
1　免除を申請する開示請求

　　年　　月　　日　付けの開示請求　

2　免除を求める理由

①　生活保護法(昭和25年法律第144号)第11条第1項第　　号に掲げる扶助を受けており、費用を納付する資力がないため。
②　その他
(注)　①又は②のいずれかに○印を付してください。
　　　①に○を付した場合は、生活保護法第11条第1項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
　　　②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。