様式第22号
文　書　番　号
年　月　日

他の実施機関への訂正請求事案移送書

(他の実施機関)　殿

(実施機関の長)

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第96条第1項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　□成年被後見人
　　　　　　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・	
備考	(複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨)	
＜本件連絡先＞　　　　　　
○○課　○○係
(担当者名)　　　　　　　　
電　話：