様式第36号
文　書　番　号
年　月　日

もとす広域連合個人情報保護審査会　御中

(実施機関の長)

諮　　問　　書
(開示決定等)

　個人情報の保護に関する法律第82条の規定による開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項の規定により読み替えて準用する同条第1項の規定により諮問します。

(別紙)
1　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
2　審査請求に係る開示決定等　

　(開示決定等の種類)
　□開示決定
　□一部開示決定
　　　(該当不開示条項)
　□不開示決定
　　　(該当不開示条項)	(1)　開示決定等の日付、記号番号

(2)　開示決定等をした者

(3)　開示決定等の概要	
3　審査請求	(1)　審査請求日

(2)　審査請求人

(3)　審査請求の趣旨	
4　諮問の理由		
5　参加人等		
6　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書(写し)
②　保有個人情報の開示をする旨の決定について(通知)(写し)又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について(通知)(写し)
③　審査請求書(写し)
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等(写し)
⑥　その他参考資料	
7　諮問担当課(施設）、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等		
(注1)　2の「(開示決定等の種類)」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
　　　　また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項(個人情報の保護に関する法律第78条第1項各号、第81条又は文書不存在)を記載すること。
(注2)　 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注3)　 6の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第2項又は第84条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。