様式第40号
文　書　番　号
年　月　日

諮問をした旨の通知書

(審査請求人等)　様

(実施機関の長)

　　　　年　月　日付けの(実施機関)に対する審査請求について、下記のとおりもとす広域連合個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第105条第3項の規定により読み替えて準用する同条第2項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	(1)　審査請求日

(2)　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	年　月　日・　　諮問　　号	
＜本件連絡先＞　　　　　　
○○課　○○係
(担当者名)　　　　　　　　
電　話：　　　　　　　　
(注1)　｢審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]｣の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類(開示決定、不開示決定等)を記載する。
(注2)　｢諮問日・諮問番号｣の欄は、もとす広域連合個人情報保護審査会が付す番号である。