様式第42号
文　書　番　号　
　　年　　月　　日　

　　　　課（施設）
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課（施設）　　　　　　　

保有個人情報目的外利用決定通知書

　　　年　　月　　日に申請のあった目的外利用の申請につき、次のとおり決定したので通知します。
決定の内容	　　　　承認　　　　一部承認　　　　不承認	
事務の名称	　	
記録形態	□文書等　　□フィルム　　□磁気テープ・磁気ディスク
□その他(　　　　　　　　)	
目的外利用の根拠	個人情報の保護に関する法律第69条第2項第　号	
目的外利用をする年月日	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
目的外利用をする保有個人情報の項目	　	
目的外利用をする理由	　	
一部承認及び不承認の理由	　	
備考