様式第43号
保有個人情報外部提供申請書
　　年　　月　　日　
　　(実施機関)　　　　様
　	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先電話番号	(　　　　　)　　　―	
　保有個人情報の提供を受けたいので、次のとおり申請します。
提供を希望する保有個人情報の内容	　	
提供を受ける目的	　	
利用する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
目的外提供を受ける根拠	個人情報の保護に関する法律第69条第2項第　号	
(条件)
　提供を受ける保有個人情報については、次の事項を遵守します。
　1　他に漏らしません。
　2　申請した提供を受ける目的以外に利用しません。
　3　他に提供しません。
　4　利用期間終了後又は提供を受ける目的の達成後は、速やかに返還(焼却、裁断等による廃棄又は消去)をします。
　5　責任をもって管理し、改ざん、滅失、毀損その他の事故を防止します。
　6　事故が発生した場合は、速やかに報告するとともに、実施機関の指示に従います。
　7　立入調査の要請があった場合、これに応じます。
　8　申請者の責めに帰すべき理由により生じた損害は、申請者がこれを負担します。
　9　その他保有個人情報の取扱いに関し、適正な措置を講じます。